최신 심부전 치료제 트렌드: ARNi·SGLT2 억제제의 역할과 효과, 부작용, 대상자 가이드
심부전 치료는 지난 10년 사이 ‘패러다임 전환’이라는 말을 들을 정도로 빠르게 변하고 있습니다. 예전에는 단순히 증상을 완화하는 데 초점을 맞췄다면, 최근에는 생존율 향상과 재입원 감소를 목표로 하는 ‘근거 중심 치료(Evidence-based therapy)’가 표준이 되었습니다. 특히 ARNi(안지오텐신 수용체-네프릴리신 억제제)와 SGLT2 억제제는 기존 치료제의 한계를 넘어, 심장과 신장을 동시에 보호하는 새로운 치료 기전으로 주목받고 있습니다.
1. 심부전 치료 패러다임의 변화
심부전은 흔히 ‘심장이 약해져 제 기능을 하지 못하는 상태’를 말합니다. 쉽게 말해, 심장이 몸 전체에 피를 충분히 내보내지 못하거나, 오히려 너무 많은 피가 심장 안에 고이는 상태입니다. 그 결과 숨이 차거나, 다리가 붓고, 피로감이 지속되는 증상이 나타납니다.
이전에는 심부전 치료가 주로 이뇨제로 부종을 줄이고, ACE 억제제나 베타차단제로 혈압을 조절하는 데 초점을 맞췄습니다. 하지만 이런 치료는 ‘증상 완화’에는 효과가 있었으나, 근본적인 심장 기능 회복이나 생존율 향상에는 한계가 있었습니다.
이에 따라 2010년대 중반부터 새로운 기전의 약물들이 등장했는데, 그 중심에 있는 것이 바로 ARNi와 SGLT2 억제제입니다. 이 두 계열의 약물은 심장뿐 아니라 신장, 혈관, 대사 시스템 전체에 긍정적인 영향을 주며, ‘심부전의 만성화를 늦추는 근거 중심 치료제’로 평가받고 있습니다.
전통적 치료에서 최신 치료로
- 기존 접근: 증상 완화 중심 (이뇨제, ACE 억제제, ARB)
- 현재 접근: 생존율 개선 중심 (ARNi, SGLT2 억제제)
- 미래 방향: 심장·신장·대사 통합 치료
2024년 기준 유럽심장학회(ESC)와 미국심장협회(AHA)의 가이드라인에서는 심부전 환자에게 ARNi와 SGLT2 억제제를 1차 치료로 권고하고 있으며, 이는 단순히 ‘새로운 약’의 등장이라기보다, 심부전 치료가 완전히 새로운 단계로 진입했음을 의미합니다.
2. ARNi의 원리와 효과
ARNi(Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibitor)는 이름이 조금 어렵지만, 쉽게 풀면 “혈압을 조절하고 심장을 보호하는 두 가지 작용을 동시에 하는 약”입니다. 이 약물은 ARB(안지오텐신 수용체 차단제)와 네프릴리신 억제제라는 두 가지 성분이 결합되어 있습니다.
대표적인 약물은 바로 사쿠비트릴/발사르탄(Sacubitril/Valsartan)이며, 상용명으로는 엔트레스토(Entresto)라는 이름으로 널리 알려져 있습니다. 엔트레스토는 세계 최초의 ARNi 복합제로, 기존 ACE 억제제보다 사망률을 유의하게 줄인 임상결과로 큰 주목을 받았습니다.
| 성분 | 주요 작용 |
|---|---|
| 사쿠비트릴(Sacubitril) | ‘네프릴리신’이라는 효소를 억제해 나트륨 배설을 촉진하고 혈관을 확장시킴 |
| 발사르탄(Valsartan) | 안지오텐신 II 수용체를 차단하여 혈압 상승 억제 및 심장 부담 완화 |
ARNi의 작용 원리
우리 몸은 혈압이 떨어지면 ‘안지오텐신 II’라는 호르몬을 분비해 혈관을 수축시키고, 나트륨을 보존하려 합니다. 그러나 이 반응이 과도하면 심장이 계속 부담을 받게 됩니다. ARNi는 이러한 반응을 차단하면서, 동시에 네프릴리신을 억제해 몸속에서 혈관을 이완시키는 ‘좋은 호르몬(BNP, ANP)’이 오래 작용하도록 돕습니다.
즉, 심장은 덜 부담을 느끼고, 혈관은 확장되며, 체내 염분이 자연스럽게 빠져나가게 되는 이중 효과가 나타납니다. 이 덕분에 환자는 숨이 덜 차고, 피로가 완화되며, 입원 위험이 줄어듭니다.
임상 근거: PARADIGM-HF 연구
2014년 발표된 PARADIGM-HF 연구는 전 세계 8,000명 이상의 심부전 환자를 대상으로 진행되었으며, ARNi가 기존 치료제인 엔알라프릴(ACE 억제제) 대비 얼마나 우수한지를 평가했습니다.
| 지표 | 엔알라프릴 | ARNi (엔트레스토) | 차이 |
|---|---|---|---|
| 전체 사망률 | 17.0% | 13.3% | 20% 감소 |
| 심부전 입원율 | 15.6% | 12.8% | 21% 감소 |
| 삶의 질 지수(KCCQ) | 67점 | 75점 | 유의한 개선 |
이 연구 이후로, ARNi는 전 세계 심부전 치료 가이드라인에 ‘1차 선택 약물’로 등재되었습니다. 특히 좌심실 수축 기능이 저하된 심부전(HFrEF) 환자에게는 표준 치료로 자리 잡았습니다.
ARNi가 주는 실제 변화
- 숨이 차는 증상이 줄고, 운동 시 피로감 완화
- 병원 재입원 가능성 감소
- 심장의 구조적 손상(심근 비대 및 섬유화) 완화
- 심장과 신장 기능을 동시에 보호
특히 ARNi는 단순히 증상만 완화하는 것이 아니라, 심장 구조 자체를 개선시키는 심근 리모델링 억제 효과가 있습니다. 쉽게 말해, 이미 약해진 심장의 형태가 다시 건강한 상태로 ‘되돌아가도록’ 돕는 역할을 한다는 뜻입니다.
환자 입장에서는 ‘숨쉬기 편해졌다’, ‘밤에 덜 깬다’, ‘다리가 덜 붓는다’ 같은 체감 변화가 나타납니다. 이러한 개선은 단순한 기분 변화가 아니라, 실제 심장의 기능 회복을 반영하는 결과입니다.
3. SGLT2 억제제의 작용과 임상 근거
SGLT2 억제제(Sodium-Glucose Co-Transporter 2 inhibitor)는 처음에는 당뇨병 치료제로 개발된 약물이었습니다. 하지만 시간이 지나면서 이 약물이 심부전 환자의 심장 기능 개선과 신장 보호에도 놀라운 효과를 보인다는 사실이 밝혀졌습니다.
우리 몸의 신장은 혈액 속의 노폐물을 걸러내면서 포도당도 함께 여과합니다. 하지만 ‘SGLT2’라는 단백질은 이 포도당을 다시 혈액으로 흡수시키는 역할을 합니다. 이 단백질의 기능을 억제하면, 여과된 포도당이 소변으로 배출되며 혈당이 내려가고, 체내 나트륨과 수분도 함께 빠져나가게 됩니다.
SGLT2 억제제의 심부전 효과는 단순한 혈당 조절을 넘어선다
혈당이 내려가는 것만으로도 심장에 부담이 줄어드는 것은 사실입니다. 하지만 SGLT2 억제제가 주목받는 이유는, 이 약물이 당뇨병이 없는 사람에게도 심부전 사망률을 낮추는 효과를 보였기 때문입니다. 즉, 혈당과 상관없이 ‘심장과 신장을 동시에 보호’하는 독특한 약물이라는 점이 밝혀진 것입니다.
| 대표 약물 | 상용명 | 특징 |
|---|---|---|
| 다파글리플로진 | 포시가 (Forxiga) | 심부전 및 만성신질환에 승인됨 |
| 엠파글리플로진 | 자디앙 (Jardiance) | HFrEF와 HFpEF 모두에서 효과 입증 |
| 에르투글리플로진 | 스테글라트로 (Steglatro) | 혈당 강하 위주, 심장·신장 효과 병행 |
임상 근거: DAPA-HF와 EMPEROR 연구
심부전 환자에게 SGLT2 억제제가 효과적이라는 사실은 여러 대규모 임상시험으로 확인되었습니다. 그중 가장 대표적인 연구가 DAPA-HF와 EMPEROR-Reduced입니다.
| 연구명 | 대상 | 약물 | 결과 요약 |
|---|---|---|---|
| DAPA-HF | 심박출률 저하 심부전 (HFrEF) | 다파글리플로진 | 심부전 입원 위험 26% 감소, 사망률 18% 감소 |
| EMPEROR-Reduced | 심박출률 저하 심부전 (HFrEF) | 엠파글리플로진 | 복합 사건 위험 25% 감소, 신장 보호 효과 확인 |
이 연구들의 중요한 메시지는 하나입니다. “SGLT2 억제제는 당뇨병이 없더라도 심부전 환자에게 효과적이다.” 즉, 이 약물은 ‘혈당 강하제’가 아니라 ‘심부전 치료제’로 인식이 바뀌게 된 것입니다.
왜 신장 보호 효과도 함께 나타날까?
신장은 심장과 밀접하게 연결되어 있습니다. 심장이 약해지면 신장으로 가는 혈류가 줄어 신장 기능이 떨어지고, 반대로 신장이 나빠지면 체내 염분이 쌓여 심장에 부담을 줍니다. 이를 ‘심신증후군(cardiorenal syndrome)’이라고 합니다.
SGLT2 억제제는 신장에서 나트륨 배설을 촉진하고, 사구체 내압을 낮춰 신장 손상을 늦추는 효과를 보입니다. 즉, 심장과 신장을 동시에 보호하면서 악순환을 끊는 역할을 하는 것입니다.
SGLT2 억제제가 주는 변화
- 소변량 증가로 인한 부종 개선
- 심장 부담 감소로 호흡 곤란 완화
- 신장 기능 저하 속도 감소
- 당뇨 유무 관계없이 심혈관 보호 효과
실제 환자 사례로 본 효과
당뇨가 없는 60대 남성 A씨는 수개월 동안 숨이 차고 다리가 붓는 증상으로 병원을 찾았습니다. 기존 약물치료에도 증상이 호전되지 않자, 주치의는 ARNi와 함께 SGLT2 억제제를 병용했습니다. 2개월 후, 체중이 2kg 감소하고 숨찬 증상이 완화되었으며, 심장 초음파상 좌심실 기능이 개선된 것을 확인했습니다. 이처럼 약물은 단순히 혈당 조절을 넘어 심장의 구조적 회복을 이끌 수 있습니다.
4. 기존 치료제와의 비교
그렇다면 ARNi와 SGLT2 억제제는 기존 약물인 ACE 억제제나 ARB, 이뇨제와 비교했을 때 어떤 점이 다를까요? 핵심은 ‘심장의 구조적 회복과 생존율 개선’입니다. 기존 약물은 혈압 조절과 증상 완화에는 도움이 되었지만, 실제로 심장을 회복시키거나 사망률을 줄이는 데는 한계가 있었습니다.
| 약물 계열 | 주요 작용 | 증상 완화 | 심장 기능 회복 | 사망률 개선 |
|---|---|---|---|---|
| ACE 억제제 | 안지오텐신 II 생성 억제 | O | △ | △ |
| ARB | 안지오텐신 II 수용체 차단 | O | △ | △ |
| 이뇨제 | 체액 제거 | O | X | X |
| ARNi | 안지오텐신 II 차단 + 네프릴리신 억제 | O | O | O |
| SGLT2 억제제 | 포도당·나트륨 재흡수 억제 | O | O | O |
즉, ARNi와 SGLT2 억제제는 단순히 혈압을 낮추는 약이 아니라, 심부전의 진행 자체를 늦추는 치료제입니다. 이 두 약물을 함께 사용하면 심장의 회복 가능성을 높이고, 신장 기능 저하를 예방할 수 있습니다.
5. 부작용과 주의사항
물론 모든 약에는 부작용이 있습니다. 하지만 ARNi와 SGLT2 억제제는 대부분의 환자에게 비교적 안전하게 사용됩니다. 다만, 올바른 복용과 주기적인 모니터링이 중요합니다.
ARNi의 주요 부작용
- 저혈압: 혈관이 확장되면서 어지럼증이 생길 수 있습니다. 특히 처음 복용할 때 주의해야 합니다.
- 고칼륨혈증: 혈중 칼륨 수치가 높아질 수 있으므로 정기적인 혈액검사가 필요합니다.
- 신기능 저하: 드물게 일시적으로 신장 수치가 상승할 수 있으나, 대부분 조절 가능합니다.
- 혈관부종: 입술이나 얼굴이 붓는 증상이 나타나면 즉시 중단해야 합니다.
SGLT2 억제제의 주요 부작용
- 요로감염: 소변에 당이 포함되어 세균 번식이 쉬워질 수 있습니다.
- 탈수 및 어지럼증: 소변량이 증가하면서 체액이 빠질 수 있습니다.
- 저혈당: 다른 당뇨약과 함께 복용 시 발생할 수 있습니다.
- 케톤산증: 매우 드물지만 당뇨 환자에서 주의해야 하는 합병증입니다.
이 약들을 복용할 때는 반드시 담당 의사와의 상담을 통해 용량을 조절하고, 정기적인 혈액검사(신장기능, 전해질, 혈당)를 병행해야 합니다.
또한 충분한 수분 섭취와 규칙적인 식사는 부작용 예방에 큰 도움이 됩니다.
6. 단계별 치료 가이드 (Step-by-Step)
심부전은 약물치료와 생활습관 개선이 병행되어야 효과가 극대화됩니다. 최근 가이드라인에서는 ARNi와 SGLT2 억제제를 중심으로 한 4가지 핵심 치료 축을 제시하고 있습니다.
- 1단계: ARNi 시작
ACE 억제제나 ARB를 복용 중이라면, 담당의와 상의 후 ARNi로 전환을 고려합니다. 갑작스러운 변경보다는 ‘1~2일 간격’으로 단계적으로 교체하는 것이 안전합니다. - 2단계: SGLT2 억제제 병용
당뇨병 여부와 관계없이 심부전 환자라면 SGLT2 억제제를 추가하는 것이 권장됩니다. 혈당이 낮은 사람도 대부분 안전하게 사용할 수 있습니다. - 3단계: 베타차단제 병용
심박수를 안정시키고 심장 부담을 줄여줍니다. ARNi, SGLT2 억제제와 병용해도 약물 상호작용이 거의 없습니다. - 4단계: MRAs (미네랄코르티코이드 수용체 억제제)
스피로놀락톤 같은 약으로, 추가적인 사망률 감소 효과를 기대할 수 있습니다. 고칼륨혈증이 없는지 확인 후 시작합니다. - 5단계: 생활습관 관리
약물만큼 중요한 것이 식습관과 체중 관리입니다. 염분은 하루 5g 이하, 수분은 1.5~2L 내외로 유지하며, 체중이 1~2kg 급격히 늘면 병원을 방문해야 합니다.
생활 속에서 실천할 수 있는 팁
- 매일 같은 시간에 체중을 재기
- 짠 음식(국, 찌개, 젓갈류) 줄이기
- 금연·금주 실천
- 적당한 유산소 운동 (걷기, 실내 자전거 등)
- 수면 중 호흡곤란 시 베개를 2개 정도 사용해 상체를 살짝 올리기
환자별 맞춤 접근
모든 심부전 환자가 똑같은 약을 복용할 필요는 없습니다. 예를 들어, 혈압이 너무 낮은 환자는 ARNi보다는 SGLT2 억제제를 먼저 시작할 수 있고, 신장 기능이 나쁜 경우는 용량을 조정해 사용해야 합니다. 이처럼 치료는 ‘정답’이 아니라 ‘맞춤형 설계’가 중요합니다.
7. FAQ (자주 묻는 질문)
- Q. ARNi는 기존의 ACE 억제제와 어떻게 다른가요?
- A. ACE 억제제는 혈압을 낮추고 심장 부담을 줄이지만, ARNi는 여기에 더해 ‘혈관을 확장시키는 호르몬’을 오래 유지시켜 심장의 구조적 회복까지 돕습니다.
- Q. SGLT2 억제제는 당뇨병이 없어도 복용해도 되나요?
- A. 네. 임상연구에서 당뇨병이 없는 심부전 환자에서도 입원율과 사망률을 낮추는 효과가 확인되었습니다.
- Q. ARNi와 SGLT2 억제제를 함께 써도 괜찮을까요?
- A. 가능합니다. 실제로 최신 치료 가이드라인은 두 약물의 병용을 적극 권장합니다. 다만 초기에는 혈압 변화를 관찰해야 합니다.
- Q. 약을 평생 먹어야 하나요?
- A. 심부전은 만성질환이기 때문에 약물 중단 시 증상이 악화될 수 있습니다. 증상이 안정되더라도 의사의 지시에 따라 지속 복용하는 것이 안전합니다.
- Q. 부작용이 생기면 바로 끊어야 하나요?
- A. 대부분의 부작용은 일시적이거나 용량 조절로 해결됩니다. 임의로 중단하지 말고 반드시 담당 의사와 상담 후 결정해야 합니다.
8. 결론: 심부전 치료의 새로운 표준
이제 심부전 치료는 ‘단순히 증상 완화’의 시대를 넘어, 심장의 회복과 생존율 향상을 목표로 하고 있습니다. 그 중심에 ARNi와 SGLT2 억제제가 있습니다. 이 두 약물은 심장의 부담을 줄이고, 신장을 보호하며, 삶의 질을 향상시키는 근거 중심 치료제입니다.
과거에는 ‘심장이 한 번 약해지면 회복이 어렵다’는 인식이 지배적이었지만, 이제는 적절한 약물치료와 생활습관 관리로 심장이 회복될 수 있는 시대가 되었습니다. 심부전 환자라면, 담당 의사와 상의해 ARNi와 SGLT2 억제제의 사용을 검토해보시기 바랍니다.
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